【佳学基因检测】什么时候会诊断为疑似戈谢病？怎么做基因检测分析？

戈谢病临床症状及基因检测导读：

戈谢病是一种遗传性疾病，是由于身体内的某个基因发生了突变而引起的。这个基因叫做GBA基因，而这个疾病的表现是因为溶酶体内的一种酶缺乏，导致身体内的一种物质无法被正常代谢。这种物质叫做葡糖脑苷脂，会在身体各个器官的细胞内积累，形成了一种叫做戈谢细胞的特殊细胞。戈谢病的症状包括血细胞减少、肝脾肿大和神经系统问题。

根据病情严重程度和神经系统是否受到影响，戈谢病可以分为不同类型。最常见的是Ⅰ型，它通常发病缓慢，而且可能会导致其他健康问题，比如肺动脉高压、肝硬化、B细胞淋巴瘤以及帕金森病等。

这项病例介绍了两个戈谢病家族的临床表现和基因分析结果。通过对这些家族的研究，临床医师可以更好地了解戈谢病的发病机制，为未来的治疗提供更多的信息和希望。

病例资料

家系1，先证者女，汉族，56岁，因“肢体震颤1年，血小板减少4个月，口干10 d”于2016年8月29日收住入院。入院1年前无明显诱因出现左侧肢体不自主震颤，静止时明显，活动笨拙，行动不便，伴疲乏无力，当地医院诊断为“帕金森病”，予“多巴丝肼、盐酸苯海索”口服。10 d前出现口干、眼干（伴磨砂感），当地医院查血常规：WBC 3.6×109/L、ANC 2.07×109/L、HGB 111 g/L、PLT 82×109/L；骨髓象：红系比例偏高，片中可见一类细胞，疑似戈谢细胞。患者为进一步明确诊断来我院就诊。入院后血常规：WBC 3.61×109/L，ANC 2.18×109/L，RBC 4.23×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 115×109/L。肝肾功能、电解质、血脂、尿酸、凝血、感染相关标志物（HIV+TP+HAV）均正常。骨髓象：三系增生，红系比例增高，戈谢细胞易见。骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生较活跃（60%），戈谢细胞呈片状或小簇状聚集，可识别的粒红系细胞散在分布，巨核细胞不少，分叶核为主，网状纤维染色（MF-1级），免疫组化：CD68+、CD1a−、S-100−、CD163+、CD30−、Langerin−、Lysozyme粒细胞+。染色体核型：46,XX[20]。白血病融合基因TCRγ、TCRβ、IGH、IGK均阴性。B超提示肝实质回声增强，脾轻度大，胆胰未见明显异常。β-葡萄糖苷酶活性0.84 nmol·h−1·mg−1（参考值>6.8 nmol·h−1·mg−1）。先证者直系亲属β-葡萄糖苷酶活性：母亲4.00 nmol·h−1·mg−1，哥哥5.00 nmol·h−1·mg−1，妹妹13.43 nmol·h−1·mg−1，长女3.58 nmol·h−1·mg−1，次女5.93 nmol·h−1·mg−1。诊断：戈谢病（Ⅰ型）。GBA基因突变检测结果提示先证者及家系成员都具有R120W、D409H、L444P、A456P和V460V杂合突变，先证者及其母亲、长女均有S196P、G202R、F213I杂合突变，此外先证者还有N188K/S、V191G杂合突变。先证者口腔黏膜标本GBA基因测序结果与外周血检测结果完全一致（表1）。先证者确诊后未接受治疗。

先证者确诊后未接受治疗。

家系2，先证者男，汉族，21岁，因腹胀16余年于2016年9月20日收

家系2，先证者男，汉族，21岁，因腹胀16余年于2016年9月20日收住入院。入院前16年无明显诱因出现左腹部胀满不适，进食差，后腹胀感进行性加重，5年前发现血小板偏低（具体数值不详），不伴有出血倾向。后腹胀感明显加重，纳差，进少量食物后出现恶心，无呕吐，无腹痛，为进一步诊治至当地医院诊断为“巨脾、脾功能亢进、慢性胃炎”。于2016年8月30日行“脾脏切除术”，脾脏病理示：脾窦和脾索内充满弥漫性或结节性排列的细胞，该类细胞体积大，细胞核小，居中或偏位，胞质丰富，微嗜酸性；免疫组化示：CD68+、CD163+、CK−、Vim+、P53−、Ki-67−，特殊染色：PAS（+），病理诊断：（脾）类脂质沉积症，考虑“戈谢病”，累及脾门淋巴结。后为进一步诊治收住本院。入院后血常规：WBC 7.39×109/L、ANC 3.05×109/L、RBC 6.15×1012/L、HGB 155 g/L、PLT 758×109/L。肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、免疫球蛋白、感染相关标志物（HIV+TP+HAV）均正常。骨髓象：骨髓增生明显活跃，可见戈谢细胞。骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生较活跃（80%~90%），粒红比例增大，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；组织细胞呈结节状及间质性增生，胞质丰富，可见少量皱褶，网状纤维染色（MF-1级），免疫组化：Lysozyme+、CD68+、MPO粒细胞+、CD34−、CD117−、CD20−、CD3−。染色体核型：46,XY[20]。骨髓电镜：可见到细胞直径40 µm，胞质丰富，含大量泡沫物质，为戈谢细胞。脾脏病理：脾脏结构破坏，髓窦扩张，见一类大细胞结节状增生，胞体大，胞质丰富，胞核圆形，核染色质稍粗，可见核仁，免疫组化：Vim+、CD68+、CD163+、CK−、P53−、Ki67阳性率<10%。β-葡萄糖苷酶活性0.85 nmol·h−1·mg−1（参考值>6.8 nmol·h−1·mg−1）。先证者直系亲属β-葡萄糖苷酶活性：父亲为4.11，母亲为4.20，妹妹为7.63。诊断：戈谢病（Ⅰ型）。同时检测先证者及直系亲属GBA基因突变，结果提示所有人均具有R120W、D409H、L444P、A456P和V460V杂合突变，父亲和先证者具有M123V杂合突变，而仅有先证者具有N188K/S、V191G杂合突变。先证者口腔黏膜GBA基因突变，发现口腔黏膜测序结果与其父亲外周血检测结果完全一致（表2）。先证者确诊后未接受治疗。

 

表2：戈谢病家系2的GBA基因突变分析报告

外显子	突变位点	父亲	母亲	先证者
				外周血	口腔黏膜
5	c.475C>T; p.R120W	+	+	+	+
5	c.484A>G; p.M123V	+	−	+	+
6	c.680A>G, 681T>G; p.N188K/S	未测	未测	+	−
6	c.689T>G; p.V191G	未测	未测	+	−
6	c.703T>C; p.S196P	−	−	−	−
6	c.721G>A; p.G202R	−	−	−	−
6	c.754T>A; p.F213I	−	−	−	−
9	c.1342G>C; p.D409H	+	+	+	+
10	c.1448T>C; p.L444P	+	+	+	+
10	c.1483G>C; p.A456P	+	+	+	+
10	c.1497G>C; p.V460V	+	+	+	+

 

戈谢病的诊断通常依赖于葡糖脑苷脂酶活性检测。当外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中的葡糖脑苷脂酶活性降低到正常值的30%以下时，就可以诊断为戈谢病。葡糖脑苷脂酶活性检测是目前诊断戈谢病最有效、最可靠的方法之一。

然而，对于一些酶活性轻度降低的患者，需要进一步检测壳三糖酶，并进行基因突变检测以确诊。但这两种分析方法都存在一些局限性。因为普通人也可能存在壳三糖酶活性缺陷，导致结果可能出现假阳性，所以壳三糖酶检测只能作为诊断的辅助手段。而基因突变分析需要较高的实验室技术水平。GBA基因突变多达500多种，以错义突变最为常见。受到GBA基因下游的假基因GBAP的影响，可能会导致基因检测的假阳性。因此，单个突变类型的检测结果阴性时，也不能完全排除戈谢病的诊断。此外，检测环境、基因修饰等其他因素也可能会影响基因诊断的准确性。

在第一个家系中，首先出现症状的人的主要表现是肢体不自主震颤。血液检查显示白细胞和血小板减少，骨髓检查也发现了戈谢细胞。此人的外周血β-葡萄糖苷酶活性很低，是戈谢病Ⅰ型的特征。

通过对这个人及其家人进行基因检测发现，这个人、他的妈妈和长女都有S196P、G202R、F213I等突变。此外，他还有N188K/S、V191G等突变，可能来自于他的爸爸。因此，他被认为是复合杂合型的。

另外，研究发现N188S突变导致葡糖苷酶活性轻度降低，与戈谢病Ⅰ型有关，并在中国患者中发现。N188S突变还与肌阵挛性癫痫相关。因此，N188S可能解释了先证者的症状。

其他突变如S196P和G202R多见于Ⅱ型患者，而G202R与严重症状相关。F213I突变在Ⅲ型患者中常见，在疾病临床表现上有修饰作用。

总的来说，这个患者的病情属于复合杂合型，N188S突变引发了癫痫症状，而S196P、G202R、F213I等突变共同导致了以帕金森病为主要表现的戈谢病Ⅰ型。

在家系2中，先证者及其直系亲属都携带了R120W、D409H、L444P、A456P和V460V的杂合突变，这可能是由于高度同源的假基因GBAP导致的假阳性。然而，只有先证者携带的M123V、N188K/S和V191G等致病突变与戈谢病相关。其中，M123V突变来自于先证者的父亲；而N188K/S和V191G这两个突变在先证者出生后的口腔黏膜测序中并未被发现，可能是后来出现的新突变。

有资料显示，戈谢病Ⅰ型患者可能表现为血小板减少和脾脏逐渐增大。研究还发现一些Ⅰ型戈谢病患者携带了R120W、V191G和G202R等突变。Wan等研究发现，一名患有血小板减少和脾大的Ⅰ型戈谢病患者携带了M123V纯合突变，而其家庭成员则携带了M123V杂合突变。

因此，我们推测家系2先证者出现脾脏增大和血小板减少可能与V191G和M123V突变相关，这表明该患者属于复合杂合型突变。虽然该患者也有N188K/S突变，但未出现神经系统症状，这表明戈谢病的基因型与临床表型之间的关系相当复杂，即使是相同的基因型，患者的临床表现也可能不同。

GBA基因型与戈谢病的临床表现之间的关系相当复杂。基因的变异可能会影响酶的活性和稳定性，并受到个体遗传构成和环境因素等的影响。即使是相同的基因型，患者可能表现出不同的临床症状，而不同的基因型也可能导致相似的临床表现。由于大多数GBA基因突变是杂合突变，因此预测患者的临床表现变得更加困难。

因此，临床医生需要进行综合分析，以确定正确的诊断，并制定适合患者的治疗和随访计划。

目前治疗戈谢病的方法包括酶替代疗法、底物减少疗法、基因疗法、分子伴侣疗法和干细胞移植等。酶替代疗法是治疗Ⅰ型戈谢病的主要方法之一，常用的药物是伊米苷酶。这种治疗方法已经在改善患者的肝脾肿大、恢复血红蛋白和血小板水平方面取得了满意的效果。但需要注意的是，如果患者同时存在严重的肺部疾病，酶替代疗法可能不适用。

另一种治疗方法是底物减少疗法，美格鲁特和伊格鲁特是两种已获得FDA批准上市的药物，用于成人Ⅰ型戈谢病的治疗。但尚未批准用于儿童。目前对于Ⅱ型和Ⅲ型戈谢病，尚未发现有效的治疗方法。

总的来说，戈谢病表现复杂多样，而酶活性检测是确诊的关键。GBA基因突变检测可以作为诊断的辅助手段。戈谢病的临床表现和基因型之间的关系较为复杂，这增加了临床医师进行分析的难度。然而，随着二代测序技术等先进技术的广泛应用，医师对该病有了更深入的认识，有助于实现早期诊断和治疗。

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