【佳学基因检测】跨学科环境下药剂师主导的药物基因检测和咨询服务指南

药剂师如何进行用药指导基因检测导读

遗传易感性是影响个体间药物反应的因素之一。遗传药理学信息可用于指导某些药物的选择和给药。然而，药物遗传学（PGx）在临床实践中的实施仍然具有挑战性。定义一个正式的结构，以及具体的程序和明确定义的职责，可以促进和增加 PGx 在临床实践中的使用。来自瑞士的一项观察性研究的 140 多例患者病例构成了在跨专业环境中设计和改进由药剂师主导的药物遗传学检测和咨询服务 (PGx 服务) 的基础。在这里，用药指导基因检测倡仪组定义了一个六步方法，包括：（1）患者转诊；（2）基因检测前的咨询；(3) PGx测试；（4）用药审核；（5）咨询；(6)随访。

关键词： 药学服务、临床药学、药物审查、药学服务、药物基因组学、个性化医疗、医院药学、社区药学、初级保健、二级保健

1.用药指导基因检测简介

在临床实践中，患者对药物治疗表现出个体反应。虽然有些人体验到足够的效果，但有些人根本没有反应，有些人在以相同剂量服用相同药物时会出现不良反应甚至严重毒性。其中一个原因可能是患者的个体遗传倾向。一方面，遗传变异可以通过改变编码参与药物吸收、分布、代谢或排泄 (ADME) 的酶和转运蛋白的基因的表达和/或活性来影响药物反应，从而可能影响药代动力学。另一方面，编码药物靶点的基因也可以表现出变异，这可能会改变它们的结构、表达或活性，从而可能影响药效学。例如，参与超过 25% 已上市药物代谢的酶细胞色素 P450 2D6 (CYP2D6) 在人群中表现出广泛的代谢能力。这部分是由于几种已知的遗传变异转化为正常的、增加的、减少的，甚至缺乏酶活性。这些酶活性分为四种主要表型：（i）正常代谢物（正常活性，NM）；(ii) 超快速或快速代谢物（活性增加，UM/RM）；(iii) 中间代谢物（活性降低，IM）；(iv) 低代谢者（无活性，PM）。发现 CYP2D6 基因变异会影响几种底物药物的药代动力学，从而影响发生药物不良反应或治疗失败的风险。在这种情况下，令人信服的证据导致将药物遗传学 (PGx) 信息纳入药物标签，甚至出版了针对多种 CYP2D6 底物的国际 PGx 剂量指南，包括镇痛药、抗抑郁药、精神安定药、抗心律失常药和止吐药 .

迄今为止，PGx 测试越来越适用于临床实践，因为它变得越来越实惠，并且随着数字技术的进步，可以将 PGx 信息集成到临床决策支持工具中。然而，PGx 并不是影响药物反应的唯一因素。特别是，其他非遗传因素也可能影响个体的药物反应，包括生理因素（如年龄、性别、器官功能）；环境因素（如药物-药物相互作用（DDI）、食物-药物相互作用、吸烟）；和行为因素（例如，药物依从性）。值得注意的是，根据 PGx 检测，发现 CYP2D6 正常代谢者的患者可能会通过共同给药 CYP2D6 抑制剂而成为中等甚至较差的代谢者。这种非遗传因素与个体基因型预测表型的偏差被认为是一种表型转换。然而，临床实践中的 PGx 评估通常只关注药物-基因相互作用 (DGI)，而没有考虑患者个体评估和 PGx 信息整合可能需要的其他因素。在这些情况下，如果预测用于药代动力学估计的酶功能具有挑战性，则治疗药物监测 (TDM) 可以作为 PGx 测试的相关补充。临床药剂师经过培训，可以在进行药物审查以解决药物相关问题时考虑影响药物反应的各种因素。因此，药物遗传学信息可以为完成药物审查难题提供额外的一块，增强更全面和个性化的分析和治疗建议。

纵观临床实践表明，PGx 在临床常规中的整合仍然适度或经常缺乏。应用 PGx 的障碍是多种多样的，包括 PGx 测试的报销限制、前瞻性临床试验的部分证据有限以及医疗保健专业人员缺乏教育。有许多关于前瞻性 PGx 证据的概念，例如，以及医疗保健专业人员的教育。然而，只有有限数量的出版物涉及如何设计、改进和应用针对患者个体治疗建议的 PGx 服务，并将其应用于现实世界的多专业医疗保健环境，例如。最近对参与门诊 PGx 服务试点研究的荷兰药剂师、医生和患者进行的一项调查发现，医疗保健专业人员之间的职责分配不明确是实施 PGx 服务的主要障碍。定义一个正式的结构，以及具体的程序和明确定义的职责，可以促进和增加 PGx 测试在临床实践中的实施。在这里，用药指导基因检测倡仪组描述了在跨专业环境中由药剂师主导的 PGx 服务的设计和改进。

2. 材料和方法

2.1服务设计

该服务的规划始于选择适用于药学实践干预的药物遗传学分析的商业供应商。在比较了几家商业供应商之后，用药指导基因检测倡仪组选择了一个最初为药学实践中的药物遗传学测试而开发的系统（Stratipharm ^®，humatrix AG，Pfungstadt，Germany）。该系统通过口腔拭子提供采样，分析一组临床相关的遗传变异不仅报告了基因型或单倍型，而且还提供了与欧洲市场上目前可用的大多数药物相关的复杂表型解释。在这个系统中，经过认证的医疗保健专业人员可以通过患者拥有的个人密码访问遗传信息。根据从 Pubmed ( www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ) （2022 年 4 月 1 日访问）中提取的当前可用证据和建议，不断更新对选定药物影响的遗传数据的解释；PharmGKB ( www.pharmgkb.org )（2022 年 4 月 1 日访问）；和太保（www.cpicpgx.org)（2022 年 4 月 1 日访问）。此外，用药指导基因检测倡仪组将 U-PGx（无处不在的药物基因组学）项目战略发布的一项服务的提议程序改编为瑞士医疗保健系统。改编是根据从参与 PGx 的不同领域的利益相关者那里获得的信息进行的，这些利益相关者包括临床药剂师、临床药理学家、流行病学家、瑞士联邦基因检测委员会和专业协会。结果部分中的最终服务描述遵循 TIDiR（干预描述和复制模板）清单的建议，以更好地报告干预。

2.2. 服务细化

该服务由全面的药物审查组成，并辅以个人的遗传药理学信息以优化药物选择和给药，最初是从单个病例开始的。在干预措施进一步标准化后，一项观察性病例系列研究（ClinicalTrials.gov ID：NCT04154553）已启动，推出。病例系列的主要目的是汇编病例报告，其中应用药物遗传学检测来确定患者对治疗失败 (TF) 和/或药物不良反应 (ADR) 的易感性的可遗传成分。患者在初级保健机构、住院期间或在门诊医院护理中招募。符合条件的是经历 ADR 或 TF 的成年患者，或有阳性家族史的患者（两者之一）；或有计划/新处方药物的患者，这些药物已知会受到影响其药物代谢（药代动力学）和/或药物靶点活性（药效动力学）的基因变异的影响。在主治医师转诊后，招募的患者接受了该过程，如图所示图1. 该系列中的个别病例作为病例报告发表。观察性案例系列研究中收集的工作经验用于在 2019 年至 2021 年的 3 年期间进一步完善 PGx 服务，并基于患者和治疗医生的反馈，并在混合方法研究中进一步阐述。

图1：观察性案例系列研究的研究程序。ADR：药物不良反应；TF：治疗失败；PGx：药物遗传学

3. 结果

3.1服务说明

此处描述的服务通过六个步骤将药物遗传学信息整合到药剂师的药物审查中，作为与治疗医师和患者共同决策制定的合理基础，以实现个性化的药物治疗优化(图 2）。

1.病人转介

图 2：跨学科药剂师 PGx 服务概述

目标患者 (a) 经历过 ADR 和/或 TF（反应性）；(b) 计划中的新处方或药物疗法变更（抢先）；(c) ADR 和/或 TF 家族史（先发制人）。(i) 医生（全科医生或专科医生）将患者转介至药剂师主导的 PGx 服务；(ii) 基于自己的主动性（即口耳相传）；或 (iii) 药剂师。在任何情况下，都会通知主治医师并要求他们支持计划中的由药剂师主导的 PGx 服务。

2.用药指导检测咨询

转介到药剂师主导的 PGx 服务后，药剂师和患者在社区/医院药房或医院病房面对面会面，进行测试前咨询访问，以决定是否继续进行 PGx 测试，遵循这些脚步：

2.1 药剂师告知患者 PGx 检测的目标、潜在意义和限制。此外，药剂师会回答患者可能对 PGx 检测提出的任何问题；

2.2 药剂师使用瑞士综合药物检查表进行药物核对和初步药物审查 ] 作为访谈指南，以 (i) 评估患者当前的药物治疗方案；(ii) 阐明患者的用药史，包括经历过的 ADR 和 TF；(iii) 识别任何与非遗传药物相关的问题（例如，药物间相互作用、吸烟、营养、肾和肝功能、药物依从性、过敏）。然后药剂师与提供护理的家庭成员或机构（例如，家庭护理、配药、开处方的医生）澄清任何剩余的歧义，前提是患者同意这样做。如果由于已确定的药物相关问题（例如禁忌症、需要监测治疗药物）而需要采取紧急行动，药剂师会立即咨询治疗医师；

2.3 药剂师根据患者访谈 (2.2.) 提供的信息决定是否继续进行 PGx 检测。更准确地说，对于至少一种被指示为可疑的物质或药物类别，必须有可用的药物遗传学建议（例如，CPIC 指南）或来自药物代谢的潜在 DGI 的基本原理。物质被归类为显着物质，例如，由于 ADR 和/或 TF（反应性方法），或考虑计划治疗（先发制人的方法）；

2.4 药剂师收集患者的书面知情同意书以进行 PGx 检测。将签署的知情同意书副本提供给患者。药剂师确保回答患者可能提出的任何问题。如果患者需要更多时间来决定，则可能会推迟进一步的程序。

3. PGx 测试

药剂师采集患者口腔黏膜的拭子并将其连同签署的知情同意书一起运送到指定和批准的 PGx 实验室 (2.4)。PGx 实验室为药剂师提供 PGx 测试的分析结果（例如，有关遗传变异和相应表型解释的信息，Stratipharm ^®的处理时间——最多7-10 个工作日）和在线临床决策支持工具以检查 DGI .

4.用药审核

药物审查过程的目标是 (a) 发现与药物相关的问题和 (b) 推荐特定的药物改变或干预措施，以优化患者的药物治疗以更好地满足他的需求，并最终改善健康结果. 因此，药剂师根据可用的遗传和非遗传信息（2.2 和 2.3）对患者过去、当前和计划用药进行结构化评估。为了支持这项评估，药剂师咨询 (i) PGx 实验室的临床决策支持工具和 pharmGKB 数据库 ( www.pharmgkb.org )（于 2022 年 4 月 1 日访问）以评估 DGI；(ii) 产品特性摘要和药物相互作用数据库（mediQ, www.mediq.ch)（2022 年 4 月 1 日访问）评估药物-药物相互作用 (DDI) 和其他药物相关问题；(iii) 一种用于评估药物-药物-基因相互作用 (DDGI) ( www.ddi-predictor.org ) 的定量预测工具（2022 年 4 月 1 日访问），结合了 (i) 和 (ii) 的评估结果（例如，现象转化）。最后，药剂师准备一份包含患者具体建议的书面报告，并将其发送给治疗医生。

5.咨询

药剂师和/或治疗医师通过面对面访问、电话或视频会议将 PGx 测试结果 (3) 和药物审查结论 (4) 传达给患者。咨询的设置是根据患者和/或医生的偏好来选择的。在共同决策的过程中，调整药物疗法或启动额外的实验室分析（例如，治疗药物监测）。

6.随访

药剂师在咨询后 1 个月和 6 个月积极跟进患者 (5)，回答患者可能有的任何进一步问题，并评估是否需要进一步咨询。药剂师为医生提供 (i) 有关 PGx 测试结果的进一步问题的后续咨询，以及 (ii) 药物审查的更新；例如，在重大药物变化或可变非遗传因素（例如，肾功能）变化的情况下。

3.2服务细化

病例系列观察性研究的人群构成了 PGx 服务改进的基础，由 142 名主要为女性 (66%) 的患者组成，中位年龄为 52 (IQR = 40-63) 岁。大约 60% 的患者由专科医生转诊至 PGx 服务，大约相同比例的患者被纳入初级保健机构（社区药房）。大多数纳入的患者主要诊断为精神或行为障碍（ICD-10 = F，61%）。处方药数量达到每人 6 种（IQR = 4-9）的中位数，导致大多数患者使用多种药物（≥5 种处方药，62%），（表1）。

表格1:观察性案例系列研究的人口统计数据

特征	类别	数字 (%) 或中位数 (IQR)
科目，n	-	142
年龄（岁），中位数（IQR）	-	52 (40–63) (最少 18, 最多 88)
性别，n (%)	女性	93 (65.5)
性别，n (%)	男性	49 (34.5)
推荐方，n (%)	医学专家	92 (64.8)
	全科医生	25 (17.6)
	药剂师	25 (17.6)
注册设置，n (%)	社区药房	85 (59.9)
注册设置，n (%)	医院药房	57 (40.1)
主要诊断，n (%)	精神和行为障碍 (ICD-10: F)	86 (60.6)
	肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 (ICD-10: M)	30 (21.1)
	循环系统疾病 (ICD-10: I)	15 (10.6)
	其他 *	11 (7.8)
处方药数量，中位数 (IQR)	-	6 (4–9)
多种药物（≥5 种处方药），n (%)	-	92 (62.2)

* ICD-10：C（肿瘤）；-E（内分泌、营养和代谢疾病）；-G（神经系统疾病）；-R（症状、体征和异常的临床和实验室检查结果，未在别处分类）；-U（特殊用途的代码）；或-Z（影响健康状况和与卫生服务接触的因素）。

患者被纳入病例系列研究以应用 PGx 服务，基于总共 549 种可疑物质，这对应于每位患者 3 种可疑物质的中位数 (IQR 2-5)。由于临床观察到的无效 (39%)、ADR (40%) 或两者兼有 (5%)，这些都怀疑 DGI。由于计划中的新处方（15%）或 ADR 和/或 TF 家族史（0.6%），较小比例的人有理由抢先使用 PGx 服务。这些可疑物质中略低于三分之二的最终与任何测试的药物遗传学变异相关（n，318；中位数，2；IQR 1-3）。用药指导基因检测倡仪组人群中基因型预测的 CYP2D6 和 CYP2C19 表型的频率对应于整个欧洲人群中的预期频率。在社区 (64%) 和医院药房 (66%) 环境中随访的约三分之二的病例中实施了从药剂师的药物审查中得出的针对患者的建议。进行测试前咨询、药物审查和最终咨询的记录工作量平均为每位患者 3 小时。

结合案例系列的经验，用药指导基因检测倡仪组完善了患者转诊流程（1）；药物审查 (4); 咨询（5）；和后续行动 (6) (图 2）。

最初，患者被转诊（图 2, 步骤 1) 由他们的主治医生进行干预，他们在全科医生质量圈或医院简报中被告知了这个机会。然而，在药房实践中，药剂师和/或患者在社区药房的咨询和配药期间，或在医院环境中的跨专业查房和药物协调期间，也直接解决了与药物相关的问题。因此，药剂师开始直接接触符合条件的患者。在少数情况下，患者因口耳相传而主动联系药剂师。在任何情况下，治疗医师都被告知并要求他们支持计划中的药剂师主导的 PGx 服务。

病例系列增加了相关药剂师和医生对药物遗传学的知识和经验，从而影响了药物审查的结构和内容。图 2，第4步）。根据经验，药剂师开始在药物审查报告中补充简要概述患者的药物遗传学特征及其预测表型，以促进对 PGx 信息的理解，并将这些结果应用于未来的药物相关问题和疑问。此外，药剂师在合理的情况下解释了预测表型对没有明确药物遗传学指南的物质的药代动力学的影响。

咨询访问（图 2, 步骤 5) 最初旨在仅在药剂师和患者之间进行。然而，一些医生更愿意参与咨询，甚至自己进行咨询，以促进共同决策。因此，用药指导基因检测倡仪组开始根据患者和医生的喜好单独组织咨询访问，以便药剂师和/或医生能够根据药剂师提供的药物审查与患者进行咨询访问.

后续（图 2，第 6 步）的主要目的是评估药剂师建议在案例系列研究中的实施情况。然而，后续行动也得到了相关药剂师、医生和患者的赞赏，并因此进行了相应的调整。患者和医生有机会澄清未解决的问题并提出进一步的疑问。药剂师能够收集关于他们的建议的持续反馈，并提醒患者他们的药物遗传学构成的终生影响。

4. 用药指导基因检测联盟讨论要点

用药指导基因检测倡仪组建议为初级和二级保健的跨专业环境提供由药剂师主导的 PGx 服务。这项服务是为多样化的瑞士医疗保健系统设计和完善的，该系统由 26 个不同的州系统组成。因此，用药指导基因检测倡仪组相信这项服务也可能应用于其他国家的医疗保健系统。对于这项服务的调整，用药指导基因检测倡仪组有丰富的经验咨询了广泛的专家，包括在 PGx 领域经验丰富的临床药理学家和流行病学家。

药剂师参与药物遗传学测试的项目已针对不同的医疗保健环境进行了描述，从初级保健到个别诊所，例如。用药指导基因检测倡仪组的目标是制定分步指南，以鼓励在医疗保健环境中实际实施以药剂师为主导的药物遗传学服务，并纳入其他医疗保健专业人员和患者。用药指导基因检测倡仪组对案例系列研究的经验表明，这种方法在不同的环境和不同的患者样本中是可行的。然而，用药指导基因检测倡仪组想强调在临床实践中实施此类服务时仍存在的几个挑战。

首先，记录在案的患者咨询和进行药物审查的工作量平均为每位患者 3 小时。该累积不包括安排预约或样品运送的行政工作，也不包括为后续访问等所投入的时间。这提出了资源管理和所提供服务的报销问题。例如，在瑞士，PGx 测试在大多数情况下需要专业药理学家的处方，以确保基本医疗保健覆盖范围。此外，根据瑞士法律，PGx 测试的启动目前仅限于医生。瑞士关于人类基因检测的法律目前正在修订中，考虑使药剂师能够启动 PGx 检测的概念。根据用药指导基因检测倡仪组在案例系列研究中的经验，药剂师开始意识到在日常实践中可能与 PGx 相关的药物相关问题。在涉及药物相关问题时，药剂师作为患者的重要联系点，非常适合将药物遗传学信息纳入他们对药物治疗的评估。使药剂师能够启动 PGx 测试可能会加强其在临床实践中的实施，作为一项跨专业服务，以改善患者的预后。

其次，用药指导基因检测倡仪组认为平等和强大的跨专业合作是实施拟议服务的关键因素。该服务至少涉及四方，即药剂师、医师、PGx实验室和患者。但是，根据个人情况，尤其是对于多病老年患者，可能还会涉及更多的相关方，例如，额外的医生（全科医生和医学专家）、治疗师、护士或其他护理人员，如家庭成员。事实证明，与所有相关方建立信任关系对于成功实施服务至关重要。在二级保健中，医疗保健专业人员之间已经建立的合作可能会促进 PGx 服务的实施，用药指导基因检测倡仪组的经验表明，这项服务在初级保健机构也是可行的。这反映在药剂师的建议在初级和二级保健机构中的执行频率相同（约 65%）。尽管如此，在初级保健中实施这样的 PGx 服务可能与建立必要的跨专业关系的努力有关。在 PGx 中进行有益的跨专业合作的先决条件之一是对相关医疗保健专业人员进行持续教育。医疗保健专业人员缺乏对 PGx 的了解被描述为在临床实践中实施 PGx 的障碍。这反映在药剂师的建议在初级和二级保健机构中的执行频率相同（约 65%）。尽管如此，在初级保健中实施这样的 PGx 服务可能与建立必要的跨专业关系的努力有关。在 PGx 中进行有益的跨专业合作的先决条件之一是对相关医疗保健专业人员进行持续教育。医疗保健专业人员缺乏对 PGx 的了解被描述为在临床实践中实施 PGx 的障碍。这反映在药剂师的建议在初级和二级保健机构中的执行频率相同（约 65%）。尽管如此，在初级保健中实施这样的 PGx 服务可能与建立必要的跨专业关系的努力有关。在 PGx 中进行有益的跨专业合作的先决条件之一是对相关医疗保健专业人员进行持续教育。医疗保健专业人员缺乏对 PGx 的了解被描述为在临床实践中实施 PGx 的障碍。在 PGx 中进行有益的跨专业合作的先决条件之一是对相关医疗保健专业人员进行持续教育。医疗保健专业人员缺乏对 PGx 的了解被描述为在临床实践中实施 PGx 的障碍。在 PGx 中进行有益的跨专业合作的先决条件之一是对相关医疗保健专业人员进行持续教育。医疗保健专业人员缺乏对 PGx 的了解被描述为在临床实践中实施 PGx 的障碍。。为了解决这个问题，用药指导基因检测倡仪组根据案例系列研究的工作经验，为药剂师开发了一个混合学习的持续教育计划。未来，用药指导基因检测倡仪组计划还包括医生，这可能会从一开始就加强跨专业合作。

第三，医疗保健提供者之间缺乏数字数据交换阻碍了通信和数据共享。迄今为止，瑞士缺乏一致的电子医疗战略来克服这一障碍。考虑到数据安全性，改进的数字网络可以增强 PGx 信息在医疗环境和专业中的持续使用。值得注意的是，种系遗传信息具有终身有效性。为了克服数据管理系统的巨大异质性，U-PGx 联盟在其欧洲范围的临床试验 (PREPARE) 中采用了所谓的安全代码卡系统。此个人卡包括个人 PGx 个人资料的基本概述和 QR 码，用于访问基于网络的决策支持工具以及个人 PGx 剂量建议。。除了 PGx 信息的可访问性之外，数字界面对于促进医疗保健提供者访问其他相关的非遗传信息也很重要。如前所述，PGx 信息应结合非遗传信息进行分析，包括联合用药和用药史。因此，一个全国性的电子健康记录 (EHR) 系统将非常有利于确保所有医疗保健提供者都可以访问遗传和非遗传健康数据。这种 EHR 系统的早期采用者之一是爱沙尼亚，其中央数字存储库提供对个人终生病史的访问，包括 PGx 信息 ( https://e-estonia.com/ )（于 2022 年 4 月 1 日访问）。

5. 药物基因组学标准制的结论与展望

用药指导基因检测倡仪组提出的 PGx 服务在跨专业和异构的医疗保健环境中是可行的。超过 60% 的建议得到实施，用药指导基因检测倡仪组记录了 3 年连续转诊超过 140 名患者。用药指导基因检测倡仪组的经验表明，跨专业环境中的 PGx 服务需要清晰的结构和任务分配。访问（电子）患者数据和服务报酬仍然是临床实践实施的重要障碍。此外，有必要进行后续研究，以评估此类 PGx 药物审查干预在选择性患者队列中的影响（例如，临床结果、成本效益）。根据用药指导基因检测倡仪组的经验，用药指导基因检测倡仪组选择了患有重度抑郁症的精神病患者进行第一次正在进行的结果研究。最后，药剂师作为药物治疗专家和药物相关问题的重要联系点非常适合启动 PGx 测试并支持其他医疗保健专业人员进行针对患者的药物审查。

(责任编辑：佳学基因)

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