【佳学基因检测】伦理指导：给孩子做癌症基因检测，该不该告诉她结果？

肿瘤基因检测与靶向药物选择导读：

一名 38 岁的女性被诊断出患有 Li-Fraumeni 综合征，这是一种易患多种癌症的常染色体显性遗传病。这位女士有一个 11 岁的女儿，名叫凯伦。遗传学家建议对孩子进行 Li-Fraumeni 基因变异检测。母亲非常关心检测和诊断对凯伦心理健康的影响。她将凯伦描述为“高度紧张”和“担心”。孩子被诊断出患有焦虑症，并由心理学家进行咨询。孩子其他方面都很好。母亲要求在不向孩子透露的情况下进行测试，将测试添加到出于其他原因进行的常规血液检查中，并且仅在结果为阳性时才显示结果。遗传学，法律专家，

问题场景

一位母亲要求她 11 岁的女儿秘密检测 Li Fraumeni 综合征，并且只有在检测结果为阳性时才告知检测结果。

介绍

常染色体显性遗传疾病的基因检测引发了许多伦理问题。对面临亨廷顿病检测决定的成年人的研究表明，大多数处于危险中的成年人没有接受检测。对易患癌症的基因进行检测的比例较高,但许多有患癌症风险的成年人没有得到推荐的检测。有些人似乎更喜欢生活在不确定中，而不是获得可能被认为令人沮丧的测试结果。《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》如何将这些来自成人的数据应用到儿童身上？专业协会不鼓励对儿童时期没有必要或有效干预的成人发病条件进行预测性测试。那是最容易的（即使那样也不是那么容易。许多父母想要这样的测试。但是，至少，有人可以争辩说不测试没有害处，并允许推迟决定，直到孩子长大成人并且可以自己决定。）但是，如果基因测试可以诊断出使孩子在童年时期处于危险之中的状况，并且有一些干预措施可以降低风险，那该怎么办。Li Fraumeni 综合征就是这种情况。在这种情况下，有一个令人信服的道德案例来进行测试。这显然符合孩子的最大利益。但是，如果父母不想要这样的测试，或者想要在不告诉孩子的情况下进行测试，会发生什么？本月的道德轮次讨论了这种情况。

案子

一名 38 岁的女性被诊断出患有 Li-Fraumeni 综合征，这是一种易患多种癌症的遗传病。由于这种情况以常染色体显性方式传播，遗传学家正在与她讨论对家庭成员的检测。这包括对该妇女的兄弟姐妹和她 11 岁的女儿凯伦进行检测。凯伦有 50% 的机会发生相同的基因突变。 Li-Fraumeni 综合征在 30 岁时的癌症风险为 50%，到 60 岁时为 90%。对于特定年龄的癌症，0-16 岁的风险估计为 42%，17-45 岁的风险为 38% . Li-Fraumeni 综合征的性别存在显着差异；女性有 100% 的终生癌症风险，而男性有 72% 的风险。母亲已同意为自己进行筛查。

在与 11 岁的凯伦不在场的母亲谈话中，遗传学家建议对孩子进行 Li-Fraumeni 基因变异检测，并与女孩的母亲分享上述信息。如果检测结果呈阳性，遗传学家建议对孩子进行密切监测，以进行早期癌症诊断和管理。根据两项研究，推荐的筛查将遵循似乎降低死亡率和改善结果的方案：每 3-4 个月进行7次、8次腹部和骨盆超声检查，每 3-4 个月进行一次尿液检查，每 4 个月进行一次血液检查，每年进行一次脑部 MRI，和每年一次的快速全身 MRI。此外，从 18 岁起，将提供乳腺癌筛查计划。

母亲非常关心检测和诊断对凯伦心理健康的影响。她将凯伦描述为“高度紧张”和“担心”。一年前，当凯伦因一件无关的事情进行胸部 X 光检查时，凯伦显然在反省自己出了什么问题。尽管 X 光片正常，但孩子在几周后一直担心疾病和 X 光片结果。孩子被诊断出患有焦虑症，并由心理学家进行咨询。孩子其他方面都很好。尽管遗传学家保证将以适合年龄的方式分享信息，并提供心理支持，但母亲仍然不确定。

这位母亲最终要求在不向凯伦透露的情况下进行测试。她说这可以通过在未来某个时候将测试添加到常规血液检查中来完成，或者通过发明凯伦需要常规血液检查的原因来完成。如果测试结果为阴性，凯伦就可以免除讨论诊断和测试原因的所有压力。如果检测结果呈阳性，则可以披露检测结果和结果，然后她将同意接受筛查计划。如果不能以这种方式进行检测，而必须公开，她将拒绝检测以“保护她孩子的童年”和心理健康。

遗传学家要求进行道德咨询，以帮助她指导她的反应。孩子是否应该按照母亲的要求在孩子不知情的情况下进行测试？如果做不到这一点，如果母亲拒绝为孩子做检测，她该怎么办？

Johan Bester，博士，评论

这位患者今年 11 岁。在此类患者中，决策的一般框架是父母有权在最佳利益标准的指导下代表他们的孩子做出决定。

由于这个年龄段的孩子具有理解某些信息并在一定程度上参与治疗讨论的认知能力，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》经常使用寻求患者同意的框架，同时寻求父母的许可。尊重 11 岁儿童的人格需要让她参与讨论，并根据她的发展水平提供适当的信息。

那么，第一个伦理问题是，是否允许秘密测试孩子的遗传状况，如果她有这种遗传状况，会导致建议她在未来接受筛查测试。

有许多考虑因素需要权衡。

信任关系的完整性是一个重要的价值。人们应该仔细考虑隐瞒信息可能对这个孩子与医疗保健专业人员、她的父母的未来关系以及她未来的决策产生的影响。
目前尚不清楚家族诊断和测试是否可以无限期地对孩子隐藏。鉴于未来可能需要对母亲和各种家庭成员进行筛查，这个家庭似乎可能会出现有关 Li-Fraumeni 的问题。
透明度是医疗保健专业人员的重要价值。与此相关的是尊重患者的理念，这是医疗伦理中的一个重要和核心价值。
围绕罕见癌症综合征基因检测的心理伤害问题很重要。一项研究检查了接受 Li-Fraumeni 基因检测的患者的不良心理影响率；23% 的人在测试前报告了临床相关的心理困扰。社会支持不足与较高的心理困扰风险相关。获得诊断的确定性提供了心理上的好处并减少了痛苦。阳性结果通常不会导致不良的心理并发症。一些测试前痛苦的存在确实需要提供心理支持。

这些会促使人们披露的因素应该如何与母亲担心孩子会因知道她正在接受测试而受到伤害的恐惧相平衡？尽管保护孩子免受伤害是一个重要的伦理考虑，但秘密基因检测带来的伦理问题比它解决的问题要多。秘密测试会损害透明度和尊重他人的价值观，破坏信任，并可能损害儿童的重要临床和个人关系。此外，孩子有可能通过其他方式了解家族诊断。这将使孩子面临母亲试图通过不披露来防止的心理伤害。

更好的方法是以适合孩子年龄的方式为孩子提供信息和心理支持。这可能涉及与孩子的心理学家合作，以处理孩子可能的痛苦，并为在确诊时提供持续的心理支持奠定基础。

如果孩子在披露后拒绝测试，则会出现第二个问题。根据母亲为孩子做出医疗保健决定的法定权力，她是否可以在未经她同意的情况下接受检测？医疗保健专业人员应权衡利弊，并就儿童的利益是否因未进行测试而受到损害到不可接受的程度做出医学判断。

文献中一直在讨论测试和筛查计划的好处是否大于风险。两项研究表明，通过早期诊断癌症进行筛查并提高长期生存率有一些好处。虽然筛选是密集的，但许多参与者对筛选计划表示积极的态度。这可能是由于对局势的控制感增强，以及监控系统内的支持关系网络。

测试和随后的筛查也可能造成伤害。危害可能包括心理困扰和潜在的不必要的测试。那些需要基因检测基因癌症综合征的人在检测前会有一些心理困扰，但这种困扰通常会通过检测过程本身得到缓解。2012 年的一项系统评价发现，对大多数遗传性癌症的监测与正常水平的心理困扰相关，但那些患多种肿瘤的高风险人群（例如 Li-Fraumeni 患者）具有不同程度的心理困扰风险。底线是应该向这些患者提供社会和心理支持。

总之，测试的好处似乎大于风险，尤其是在提供适当的心理支持的情况下。最终，测试符合这个孩子的最大利益。如果母亲授权测试，那么即使没有孩子的同意也应该这样做。因此，透明度和诚实要求不要给孩子留下她可以在信息共享或寻求同意期间拒绝测试的印象。

这里有三个选项不一定是相互排斥的： 1）秘密测试孩子，只告诉她遗传综合征是否呈阳性；2) 如果母亲允许，即使孩子不同意，也要对孩子进行全面披露；3) 推迟测试或讨论，直到孩子十八岁并且可以合法地为自己做出决定。由于上述原因，选项 1 在道德上不支持。考虑到各种复杂的道德价值观，选项 2 似乎是最佳选择。但这取决于母亲的意愿。选项 3 解决了一些伦理困难，因为它允许孩子在她成年后同意她自己的治疗。这个选项的问题是，可能会在孩子成年之前被诊断和治疗的儿童癌症会被遗漏，可能会损害孩子的重要利益。第四种选择，如果母亲拒绝披露或测试，将寻求法院命令。但是，通过敏感的沟通，似乎可以避免这种严厉的解决方案。

我的结论是：测试符合孩子的最大利益，应该进行。披露应该伴随测试，因为不披露在道德上是有问题的。仔细沟通可能会避免寻求法律补救措施以确保做正确的事情的必要性。

Maya Sabatello，法学学士，博士，评论

父母受法律委托同意或拒绝同意他们孩子的基因检测。然而，临床医生、学者和政策制定者建议年龄较大的儿童和青少年参与制定与其医疗保健相关的决策。这种方法被认为可以加强临床医生/儿科与患者的关系，并提高儿童对其治疗计划的依从性。它还承认儿童是道德代理人，并承认儿童在 18 岁之前的成熟度和认知能力在做出医疗决策时不断增长。对于像凯伦这样 7-14 岁的儿童，美国儿科学会 (AAP) 声明的政策是没有决策能力的推定是可以反驳的，除非干预在医学上是必要的，否则应寻求针对个别儿童的同意。

遗传学家的出发点是，如果检测在医学上是必要的，应该告诉 11 岁的凯伦（但不一定被要求同意）基因检测符合伦理和政策指导方针。在这里，不可否认，该测试在医学上是合适的。LFS 阳性测试意味着凯伦患儿童特定癌症的风险很高。如果她呈阳性，然后遵循针对这些癌症提出的筛查计划，她的死亡风险就会降低。她的母亲承诺与凯伦分享结果，如果他们是积极的。这将使筛选成为可能。然而，必须首先确定凯伦的个体化风险，以及重要的是，转化为医学上必要干预的遗传风险水平——一个固有的主观决定。如果母亲（和其他亲属）在儿童时期没有患上与 LFS 相关的癌症，即使她是 LFS 阳性，Karen 在童年时期患癌症的风险也可能低于一般儿科 LFS 人群。在这种情况下，测试不太可能符合医学上的必要性。因此应该征求凯伦的同意，或者应该推迟测试，直到凯伦自己做出决定。

相反，如果家族史表明 LFS 相关癌症的早期发病，Karen 的风险可能显着高于她的 LFS 阳性同龄人。在这种情况下，测试可能符合医学上的必要性。因此不需要凯伦的同意，尽管在大多数情况下，应该告诉她她正在接受测试。

然而，在这种情况下，她的母亲声称仅仅知道她正在接受测试可能对凯伦有害，她拒绝测试，除非在凯伦不知情的情况下进行。如果母亲对凯伦脆弱性的评估是正确的，那么预计的危害和利益的平衡可以让凯伦在她不知情的情况下进行测试。首先，按照母亲的要求，尽早对凯伦进行检测的好处大于最初不披露的危害。接受母亲的请求比通过法律干预推翻她的决定对父母自主权的影响更小，成本也更低——这是一个耗时的过程，可能会失败，并可能造成关系紧张，危及家庭未来的照顾。其次，通知凯伦有关测试存在风险。正如妈妈所说，尽管结果正常，但凯伦对胸部 X 光的简单医疗程序有过分担忧的历史。凯伦的焦虑症可能会进一步恶化，一旦她得知测试可能会揭示高风险和改变生命的基因突变，例如 LFS。为什么要冒险触发她的焦虑——这可能需要数周或数月才能恢复——当有 50% 的可能性被证明是虚惊一场时？

尽管如此，医疗团队仍应调查母亲与焦虑有关的担忧。尽管父母通常比任何人都更了解自己的孩子，但研究表明，父母通常会低估孩子做出医疗决定的成熟度，并且他们将自己对孩子基因数据的管理视为父母的权利和义务。此外，母亲自己的焦虑也有可能投射到她的孩子身上。在对有乳腺癌病史或 BRCA 基因有害突变的家庭进行的研究中，如果母亲高度焦虑，10-19 岁的女儿会表现出更多的癌症特异性痛苦。这种焦虑可以通过更好的沟通来缓解，而不是保守秘密。 , 因此，医疗团队应与母亲讨论评估 Karen 精神状态的选择，或者亲自、由儿科医生心理健康专家，或通过咨询 Karen 的初级儿科医生和治疗心理学家，而她不在场。这样的咨询可能会减轻母亲的担忧，并说服她重新考虑她首选的测试凯伦的方法。或者，这可能会证实她的担忧，然后根据引发焦虑的风险，在测试之前放弃凯伦的知识是合理的。

在凯伦不知情的情况下如何进行测试？这位母亲建议“出于其他原因将测试添加到常规血液检查中”或“发明凯伦需要常规血液检查的原因”。虽然这两种选择都可以实现基因检测的医学目标，但后者应该被拒绝。LFS 需要终身监测和治疗，如果 Karen 是 LFS 阳性，与治疗团队建立基于信任的关系将是她继续护理的关键。欺骗——一旦被告知结果，凯伦就会意识到已经发生了——可能会破坏这种信任，并对她的医疗保健产生反效果。相反，如果很快完成，将测试与其他常规血液检查“循环”起来，可以保持信任并实现医疗目标。它也遵循当前的做法。接受实验室测试的儿童通常不会获得他们正在接受筛查的疾病清单，而只是笼统地解释了需要该程序以更好地告知医生他们的健康状况。没有压倒性的道德理由表明凯伦需要被告知更多关于她的 LFS 筛查的细节，而不是关于缺铁或胆固醇水平的测试。

无论如何，迫切需要一种支持家庭基因组交流的干预措施。《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》不知道凯伦是否已经进行过任何 LFS 对话，是否经历过与家族性癌症相关的痛苦，或者她是否知道预防性干预措施。然而，母亲和凯伦都将从基因教育和增加的社会心理支持中受益，以更好地了解家族性 LFS 突变的影响并照顾自己——作为一个家庭和个人——包括在必要时遵循筛查制度和采用健康已知可降低癌症风险的做法，例如运动和健康饮食。（事实上，还应该告诉凯伦 LFS 阴性结果：一旦她的母亲患上与 LFS 相关的癌症，如果她相信她遗传了它，就会引发凯伦的焦虑。）因此，不管凯伦的 LFS 状态如何。这些可能发生在她接受测试之前或之后，无论她是否被提前告知测试。这样的讨论是保护凯伦幸福的最佳方式。

Clara DM van Karnebeek, MD 博士评论

在我作为儿科医生和遗传学家的职业中，世界医学协会关于儿童健康的渥太华宣言是我对儿童决策的看法的核心。该宣言在其一般原则中规定，"儿童的最大利益应是提供医疗保健的首要考虑"。同时，在避免伤害和做好事的原则的指导下，儿童最大利益的概念2提出了用于评估这种最佳利益的标准问题。

Kopelman 指出，在没有客观确定什么最符合儿童利益的情况下，应该考虑父母的立场，只要它没有明确地将儿童置于危险之中，因为父母会先验地采取行动，以确保他们孩子的幸福。

在这样的背景下，本案的问题变得清晰起来。人们必须询问是否有一种客观的方法来确定什么最符合儿童的利益。这个明显处于危险中的孩子是否会受益于 Li-Fraumeni 综合征的症状前筛查？5 年前，答案可能与今天不同：2016 年，Savage 等人发表了一项为期 11 年的后续前瞻性观察研究，他们报告称，对分子证实的 Li-Fraumeni 综合征患者进行症状前癌症筛查导致更高的存活率。差异（88·8% vs 59·6%；p=0·0132）是惊人的。到目前为止，没有其他研究证实了这种益处。

然而，检测的决定仍然是一个两难的选择，因为在分子诊断的儿童中，症状学存在很大的不可预测性。这可能反映了可变的外显率和表现力。此外，对于患有弗劳美尼综合征的个体可能继续发展的许多癌症，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》缺乏治愈方法。这种具有挑战性的情况反映在成人对这种疾病的症状前检测的接受率相对较低。

然而，当前的伦理问题不是是否应该向家庭提供症状前的轻微检测。是否应允妈妈秘密进行测试的要求，即在她女儿不知情的情况下。妈妈的本意是好的。她想保护她“高度紧张”的女儿的童年。妈妈不希望女儿更担心是可以理解的。但也许她的 11 女儿比妈妈意识到的要多，并且考虑到妈妈被诊断出患有 Li-Fraumeni 综合征，她实际上意识到并担心自己患癌症的风险。这种情况很可能是女儿对X光如此着急的原因。从这个意义上说，女儿那种平静的“童年”体验可能已经不复存在了。向妈妈解释这一点并重申这种直截了当，即与年龄相适应的咨询的知情同意，可能是短期和长期的更好选择，可能是有用的。这样的做法会尊重孩子的自主权，并会进一步增强对母亲的信任。

对于患有 Li-Fraumeni 的女性，一生患癌症的风险为 100%。如果女儿检测呈阳性，这方面的知识将是一个巨大的负担，尤其是在这么小的年纪。不幸的是，如果她的女儿被诊断出患有李-弗拉美尼综合征，她的母亲无法避免她可能会经历的焦虑。

但如果她的检测结果呈阴性怎么办？如果排除了 Li Fraumeni 综合症，那对母亲来说将是一个很大的解脱。母亲可以而且应该对女儿隐瞒检测知识吗？毕竟，事情会朝着最好的方向发展的可能性是 50/50。秘密进行的阴性测试会减轻母亲的压力，不会让女儿感到不安。

《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》可以玩另一个场景。假设儿科医生拒绝下令进行秘密测试。假设，然后，母亲决定不让她的女儿测试。那么临床遗传学家应该怎么做呢？我的回答是为妈妈敞开大门，并为她提供第二个意见，即与另一位遗传学家的互动。在这些情况下，多次协商可能是有用的。随着孩子的长大，母亲的愿望可能会随着时间的推移而变化，母亲自己的医疗状况会发生变化，科学会产生新的见解以及诊断和治疗的可能性，例如个性化的肿瘤基因组学。

很少有针对此类道德难题的明确解决方案，当然《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》的意见和考虑也不是一成不变的。“不伤害”的原则作为道德决策的指路灯保持不变。对影响未成年人基因检测决策的因素的持续研究可能会有所帮助。《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》并不总是知道正确的答案。但是，通过研究，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》或许能够提高《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》的道德敏感性，并更频繁地做出更好的决定。

约翰 D.兰托斯评论

在某些方面，基因检测就像任何其他检测一样。《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》决定测试是否会给出可能改变管理的结果，如果是，那么《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》通常会订购测试。通过新生儿筛查计划，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》测试所有新生儿的各种状况。在常规的婴儿护理中，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》会定期进行其他测试，测试范围从定期测量身高、体重和血压到寻找贫血或发育迟缓的测试。随着基因组测试，特别是外显子组测序的出现，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》现在可以测试儿童的数千种疾病。但基因检测结果是独一无二的。它们通常揭示疾病的倾向，而不是疾病本身。此外，在许多情况下，《为了孩子基因检测的方式与方法探索协调组》不知道它们有多精确。有时，它们表明患疾病的风险增加，但这种风险可能很小。因此，决定应该进行哪些测试、哪些结果返回给父母（或青少年）以及应该进行哪些后续筛查测试的过程是相当复杂和个人主义的。

在这种情况下，医生和父母都同意应该进行测试。他们不同意是否应告知患者正在进行测试。最好告诉病人。但是，如果根本没有进行测试，那将是悲惨的。在这种情况下，寻求法院命令似乎是一种严厉的过度反应。我会尽我所能说服这位母亲，公开和透明是这里最好的政策。但是，如果我不能，并且选择不做测试、不公开进行测试或寻求法院命令进行测试，我会在不公开的情况下进行测试。我的理由：这些选择中的任何一个，都会有不好的心理后遗症。但我不确定哪个会更糟。所以在我告诉她我的建议和理由之后，我会听从母亲的判断。

Please Test My Child for a Cancer Gene, but Don't Tell Her.

Bester J, Sabatello M, van Karnebeek CDM, Lantos JD.

Pediatrics. 2018 Apr;141(4):e20172238. doi: 10.1542/peds.2017-2238. Epub 2018 Mar 13.

(责任编辑：佳学基因)

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