【佳学基因检测】妊娠期肝病基因检测

妊娠期肝病基因检测导读：

在怀孕期间管理肝病非常具有挑战性，需要多专业的方法。怀孕期间的生理和解剖变化、母亲和胎儿之间复杂的相互作用以及怀孕期间肝病本身的罕见性是医疗保健提供者在管理怀孕期间肝病时面临的众多挑战中的一部分。此外，各种诊断和治疗干预措施应考虑对胎儿和母亲的潜在影响。佳学基因检测说明了妊娠期肝病的管理。它强调了跨专业方法治疗孕妇肝病的重要性。

妊娠期肝病基因检测的科普内容：

确定怀孕期间肝脏的正常生理变化。
解释怀孕期间独特的肝脏疾病及其管理。
回顾妊娠期间常见肝病（并非妊娠独有）的评估。
确定跨专业团队策略，以改善妊娠肝病患者的护理协调和结果。

妊娠期肝病基因检测介绍

在怀孕期间管理肝病非常具有挑战性，需要多专业的方法。怀孕期间的生理和解剖变化、母亲和胎儿之间复杂的相互作用以及怀孕期间肝病本身的罕见性是肝病学家在怀孕期间管理肝病时面临的众多挑战中的一部分。此外，各种诊断和治疗干预措施应考虑对胎儿和母亲的潜在影响。

妊娠期肝病基因检测功能

正常怀孕期间的肝脏

与其他器官一样，肝脏在怀孕期间会发生各种生理和解剖变化。了解这些变化有助于区分生理变化和病理变化。这些变化大致可以分为以下几类：

体格检查：怀孕期间，肝脏的大体检查相对没有变化；然而，可以看到皮肤发现，例如蜘蛛血管瘤（血管蜘蛛）和手掌红斑。这些身体检查结果在怀孕的后半期尤为突出，尤其是在高加索女性中。应该指出的是，由于子宫不断扩大，这些发现可能难以理解。
实验室发现：大多数肝脏生化检查在怀孕期间保持在正常范围内，但有少数例外。由于胎盘碱性磷酸盐水平升高，妊娠晚期血清碱性磷酸盐 (ALP) 显着增加（高达正常值的四倍）。血清 γ-谷氨酰转肽酶与血清碱性磷酸盐的结合增加通常表明一种病理过程，因为在正常妊娠期间血清 γ-谷氨酰转肽酶水平通常略有降低。其他肝脏生化检查，如血清丙氨酸转移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 以及总胆红素和游离胆红素通常保持在正常范围内，任何升高的值都应进行进一步评估。此外，血液稀释是怀孕期间众所周知的现象，导致血清白蛋白降低，随着妊娠的进展而恶化。总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原和铜蓝蛋白是少数在怀孕期间显着增加的其他实验室检查结果。
X 线检查结果：怀孕期间的超声检查通常显示正常的胆道树。唯一引人注目的超声检查结果是空腹胆囊体积和收缩后残余体积增加。

妊娠期肝病基因检测关注的问题

妊娠期肝胆疾病的诊治

与其他肝脏疾病一样，在治疗与怀孕状态相关的肝脏疾病时，需要一种系统的方法。基本检查包括详细的病史、临床检查以及实验室和放射检查。病史应包括既往妊娠和相关的肝脏并发症、静脉用药、输血、妊娠期和口服避孕药的使用。虽然不是妊娠所特有的，但应评估患者的临床表现，如恶心、呕吐、黄疸、全身瘙痒、多尿和无糖尿病的烦渴和腹痛。一般来说，妊娠期肝病可分为三类：妊娠特有的、与妊娠无关的、以及妊娠前存在的。

妊娠特有的肝病

仅在怀孕期间可见的肝脏疾病可能包括多器官疾病，例如 HELLP 综合征或肝脏特有的疾病，例如妊娠期急性脂肪肝。以下是妊娠特有的最常见肝脏疾病：

妊娠剧吐：妊娠剧吐 (HG) 是孕吐的一种形式，患者通常在孕早期经历严重的恶心和呕吐。高达 1.5% 的孕妇可见。虽然没有统一的定义，但 HG 的主要诊断标准是存在顽固性恶心和呕吐，并伴有体重减轻（大于孕前体重的 5%）和酮尿。HG 的确切发病机制尚不清楚，但它与年龄小于 20 岁、肥胖、糖尿病、未生育、幽门螺杆菌感染、怀孕期间的荷尔蒙变化和胃肠道运动异常有关。HG 的诊断是在临床上做出的，通常需要住院治疗。原发性肝脏表现包括 ALT 和 AST 升高。对于 ALT 尤其如此，其中水平可高达 1,000 国际单位/升，但通常低于 250 国际单位/升。由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺特性，高达 60% 的患者可能会出现一过性甲状腺功能亢进症。治疗通常包括肠道休息、止吐药、静脉输液和纠正电解质异常（如果存在）。在某些情况下，如果呕吐持续很长时间，应考虑给予硫胺素。并发症很少见，但包括食管破裂、视网膜出血、自发性纵隔气肿、Wernicke 脑病和中央脑桥髓鞘溶解症。这种情况通常不会在未来的怀孕中再次发生。由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺特性，高达 60% 的患者可能会出现一过性甲状腺功能亢进症。治疗通常包括肠道休息、止吐药、静脉输液和纠正电解质异常（如果存在）。在某些情况下，如果呕吐持续很长时间，应考虑给予硫胺素。并发症很少见，但包括食管破裂、视网膜出血、自发性纵隔气肿、Wernicke 脑病和中央脑桥髓鞘溶解症。这种情况通常不会在未来的怀孕中再次发生。由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺特性，高达 60% 的患者可能会出现一过性甲状腺功能亢进症。治疗通常包括肠道休息、止吐药、静脉输液和纠正电解质异常（如果存在）。在某些情况下，如果呕吐持续很长时间，应考虑给予硫胺素。并发症很少见，但包括食管破裂、视网膜出血、自发性纵隔气肿、Wernicke 脑病和中央脑桥髓鞘溶解症。这种情况通常不会在未来的怀孕中再次发生。纠正电解质异常（如果存在）。在某些情况下，如果呕吐持续很长时间，应考虑给予硫胺素。并发症很少见，但包括食管破裂、视网膜出血、自发性纵隔气肿、Wernicke 脑病和中央脑桥髓鞘溶解症。这种情况通常不会在未来的怀孕中再次发生。纠正电解质异常（如果存在）。在某些情况下，如果呕吐持续很长时间，应考虑给予硫胺素。并发症很少见，但包括食管破裂、视网膜出血、自发性纵隔气肿、Wernicke 脑病和中央脑桥髓鞘溶解症。这种情况通常不会在未来的怀孕中再次发生。

妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 是妊娠中期或晚期的可逆性胆汁淤积性疾病。虽然它通常出现在妊娠晚期，但它最早可以在怀孕的第二或第三个月开始。该病的患病率因地域而异，在美国高达 1.5% 的妊娠中可见。ICP的发病机制尚不清楚，但很可能是多因素的。荷尔蒙变化、使用大剂量口服避孕药（高雌激素状态导致胆汁淤积）、地域差异和遗传易感性都可能触发性类固醇通过小管和肝膜的转运以及 ICP。至少有十种不同的 MDR3 突变与 ICP 相关，据报道，其中 ABCB4 变体与严重形式的 ICP 相关。ICP在亚洲或黑人女性中很少见。

ICP 是一种排除性诊断，其特征是存在瘙痒和异常 LFT。瘙痒是 ICP 的标志性症状，黄疸很少见，但如果出现，则在瘙痒两周后出现。瘙痒通常以手掌和足底为主，夜间更严重。ICP患者不会出现脑病或腹痛等症状，如果出现这些症状，应开始进一步评估以排除肝病的其他原因。ICP 的主要实验室发现包括总和空腹血清胆汁酸浓度的增加。在某些情况下，这可能是唯一的实验室异常。其他实验室异常包括 ALT 升高（很少超过 250 国际单位/升，但必须排除病毒性肝炎）、ALP、直接和总胆红素血清浓度。虽然通常不这样做，但鹅去氧胆酸和胆酸的水平也会升高，因此胆酸与鹅去氧胆酸的比率大于 42% 通常表明 ICP。脂肪泻很常见，由于维生素 K 吸收不良，凝血酶原时间可能会延长，消胆胺治疗可能会加剧这种情况。所有疑似 ICP 病例均应进行超声检查以排除胆道梗阻。很少需要肝活检，但存在局灶性和不规则胆汁淤积是其特征。脂肪泻很常见，由于维生素 K 吸收不良，凝血酶原时间可能会延长，消胆胺治疗可能会加剧这种情况。所有疑似 ICP 病例均应进行超声检查以排除胆道梗阻。很少需要肝活检，但存在局灶性和不规则胆汁淤积是其特征。脂肪泻很常见，由于维生素 K 吸收不良，凝血酶原时间可能会延长，消胆胺治疗可能会加剧这种情况。所有疑似 ICP 病例均应进行超声检查以排除胆道梗阻。很少需要肝活检，但存在局灶性和不规则胆汁淤积是其特征。

ICP 通常在分娩后 4 至 6 周消退，对母亲通常是良性的，但随后怀孕会复发。然而，与早产、呼吸窘迫综合征和宫内死亡等不良胎儿结局有关。建议在 38 周时分娩，如果胆汁淤积严重，则在 36 周时分娩。维生素 K 应在分娩前至少 6 小时给予，以尽量减少产后出血的风险。治疗包括给予熊去氧胆酸（10 至 20 mg/kg/天），它可以改变胆汁酸池、缓解瘙痒、改善肝脏生化测试以及胎儿结局。如果一线治疗失败，可以尝试其他治疗方法，如消胆胺和羟嗪，但是，它们不如熊去氧胆酸有效。熊二醇的胎儿结局更好。如果妊娠后瘙痒和碱性磷酸酶升高未消退，则应考虑其他情况，例如原发性胆汁性胆管炎和家族性胆汁淤积症（进行性家族性肝内胆汁淤积症中也存在 MDR3 突变）。分娩后对小剂量雌激素治疗的胆汁淤积反应（如果存在）是对口服避孕药耐受性差的预测因素。

HELLP 综合症： HELLP 综合征是先兆子痫的一种严重且罕见的变体，其定义为妊娠 20 周后出现蛋白尿或无蛋白尿时出现终末器官功能障碍时出现的血压升高。HELLP 的发病机制尚不清楚，但可能涉及胎盘血管系统的异常发育和母体血管内皮细胞的新缺陷，导致对各种器官的灌注不良。在先兆子痫中，存在全身性血管痉挛，导致全身血管阻力增加和对内源性血管收缩剂的升压反应。血管内皮损伤导致血小板和纤维蛋白沉积在血窦中，导致 1 区肝细胞坏死和出血。如果发现 3 区坏死和出血，则可能是由于严重的先兆子痫休克所致。在轻度先兆子痫病例中，血清 AST/ALT/碱性磷酸酶轻度升高，以及伴有血小板减少症的弥散性血管内凝血 (DIC) 的轻微迹象。黄疸是罕见的，但如果存在，则为终末期和溶血性的，血清总胆红素通常不超过 6 mg/dL。

HELLP 综合征的临床表现差异很大。患者可能无症状或可能出现右上腹痛、肝肿大、恶心、呕吐、黄疸或意识模糊等症状。实验室检查结果对于血管内溶血、外周涂片上的裂细胞、LFT 升高（通常是 ALT）和血小板计数低具有重要意义。血清转氨酶升高 10 倍以上，由于溶血可能出现未结合的高胆红素血症。应使用田纳西州或密西西比州分类等诊断标准来诊断和分级 HELLP 综合征，因为它具有预后价值。HELLP 的孕产妇死亡率高达 5%，而胎儿死亡率则高达 30%。和ICP一样，早产仍然是与胎儿结局相关的最常见风险。HELLP 的治疗取决于胎龄。使用抗高血压药物进行支持性管理，母亲应考虑给予硫酸镁；然而，基石仍然是胎儿的早期分娩。如果胎龄小于 34 周，在尝试分娩前应考虑使用类固醇治疗 24 至 48 小时以确保胎儿成熟。

妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝 (AFLP) 是一种罕见但严重的妊娠期肝病。它是由肝细胞的微血管脂肪浸润引起的。AFLP 的发病机制与 LCHAD 杂合性母亲的胎儿中的长链 3-羟基酰基-CoA 脱氢酶 (LCHAD) 有关。这导致胎儿线粒体中脂肪酸的β-氧化缺陷。然而，胎儿的 LCHAD 如何导致杂合子母亲的 AFLP 之间的联系仍不清楚。AFLP 的诊断是在临床上做出的，很少进行肝活检。

临床表现通常包括肝病的非特异性症状，如腹痛、黄疸、恶心和呕吐。需要考虑的鉴别诊断是病毒性肝炎、药物性肝损伤、HELLP 综合征、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜。其中，AFLP 和 HELLP 综合征有相当大的重叠；然而，脑病、高氨血症、凝血障碍（尤其是抗凝血酶活性）、低血糖、低白蛋白血症和肾功能不全等结果通常在 AFLP 中可见，可用于与 HELLP 综合征相鉴别。高胆红素血症主要（大于 90%）结合，而 HELLP 则由于溶血而未结合。呕吐和虚弱的症状，以及乳酸性酸中毒、低血糖和代谢性酸中毒，是由于线粒体细胞病变环境中的氧化磷酸化和能量供应缺陷所致。升高的血清尿酸水平是由组织破坏和乳酸酸中毒引起的。血清 GGT 通常是正常的，但如果升高则表明存在病毒性肝炎。其他值得注意的实验室发现包括白细胞计数、血小板计数、PT 和 PTT 水平升高。纤维蛋白原水平低，严重出血频繁，但仅约 10% 的病例存在 DIC。虽然不需要诊断，但放射检查会显示脂肪肝的迹象，但没有脂肪肝并不能排除诊断。肝活检，如果通过颈静脉途径进行，将显示微泡和大泡脂肪变性，并且只有当新鲜切片用油红O染色时，微泡变化可能是明显的。

AFLP 是一种产科急症，因为无论胎龄如何，都需要紧急分娩。分娩途径可以是剖宫产或阴道分娩，具体取决于胎儿和母体状况。如果出现低血糖或凝血障碍，应在分娩前逆转。儿童可能有低血糖、扩张型心肌病、进行性神经肌病和婴儿猝死综合征的风险。如果不及时发现，AFLP 对胎儿和母亲的死亡率都很高。应告知母亲在未来妊娠中 AFLP 复发的风险虽小但会增加。

与妊娠无关的肝病

与任何人一样，孕妇易患肝病，这些疾病会影响普通人群。然而，与一般人群相比，妊娠期某些肝脏疾病具有更高的死亡率和发病率，这可以在戊型肝炎等疾病中看到。

病毒性肝炎：与一般人群相比，妊娠人群中甲型、乙型和丙型肝炎的患病率、发病率和结果是相同的。如果存在围产期传播风险，特别是在急性乙型肝炎感染的情况下，应在新生儿出生时给予免疫预防。与携带甲型或乙型肝炎病毒的人有密切接触的孕妇应及时接受免疫球蛋白和疫苗接种。妊娠期乙型肝炎治疗的适应症与孕前状态无异。为了降低将乙肝病毒传染给婴儿的风险，如果 HBV 病毒载量大于 200,000 国际，则尚未接受治疗的母亲可在妊娠 28 至 30 周接受富马酸替诺福韦地索普西抗病毒治疗单位/毫升。丙型肝炎从母婴传播的风险很小。在任何这些情况下，不建议进行常规剖腹产。戊型肝炎通常是一种自限性感染，在怀孕期间会产生不良后果。如果发生在妊娠晚期，戊型肝炎的孕产妇死亡率高达 30%（胎儿死亡率高达 50%），并与暴发性肝功能衰竭有关。戊型肝炎可能发生母婴传播，是新生儿急性肝炎的潜在原因。戊型肝炎感染最常见于流行地区，例如北非和次大陆国家；然而，最近非流行地区的增加与人畜共患病传播和到流行地区的旅行增加有关。应告知妊娠晚期的孕妇前往流行地区的风险。戊型肝炎的治疗通常是支持性的。已在孕妇中报告了 II 型单纯疱疹病毒 (HSV)，这很可能是由于妊娠期普遍存在的细胞介导免疫缺陷所致。血清转氨酶可严重升高，类似于 AFLP，但没有黄疸（无黄疸型肝炎）。外阴或宫颈可能存在疱疹性病变。影像学研究可能显示多个低密度坏死区域。肝活检显示核内、Cowdry A 包涵体和广泛的肝细胞坏死。阿昔洛韦是首选治疗方法，死亡率很高。已在孕妇中报告了 II 型单纯疱疹病毒 (HSV)，这很可能是由于妊娠期普遍存在的细胞介导免疫缺陷所致。血清转氨酶可严重升高，类似于 AFLP，但没有黄疸（无黄疸型肝炎）。外阴或宫颈可能存在疱疹性病变。影像学研究可能显示多个低密度坏死区域。肝活检显示核内、Cowdry A 包涵体和广泛的肝细胞坏死。阿昔洛韦是首选治疗方法，死亡率很高。已在孕妇中报告了 II 型单纯疱疹病毒 (HSV)，这很可能是由于妊娠期普遍存在的细胞介导免疫缺陷所致。血清转氨酶可严重升高，类似于 AFLP，但没有黄疸（无黄疸型肝炎）。外阴或宫颈可能存在疱疹性病变。影像学研究可能显示多个低密度坏死区域。肝活检显示核内、Cowdry A 包涵体和广泛的肝细胞坏死。阿昔洛韦是首选治疗方法，死亡率很高。低密度坏死区。肝活检显示核内、Cowdry A 包涵体和广泛的肝细胞坏死。阿昔洛韦是首选治疗方法，死亡率很高。低密度坏死区。肝活检显示核内、Cowdry A 包涵体和广泛的肝细胞坏死。阿昔洛韦是首选治疗方法，死亡率很高。

血管性肝病：在妊娠状态下，血清雌二醇水平升高导致促凝因子增加和抗凝因子减少。此外，aPTT、PT 和凝血酶时间的减少与妊娠有关。怀孕期间的这些变化增加了血栓形成的风险，这可能导致门静脉血栓形成或布加综合征 (BCS) 等疾病。尽管怀孕是一个危险因素，但 BCS 通常在存在其他血栓形成危险因素的情况下发生，例如蛋白 S 缺乏（在怀孕期间 BCS 最常见）和因子 V Leiden 突变。应对诊断为 BCS 的孕妇进行全面检查，以排除其他血栓性疾病。治疗通常是低分子量肝素，因为口服抗凝剂由于致畸性而被禁用。

胆道疾病：怀孕期间胆结石的风险增加，因为胆囊的运动减慢并且在正常怀孕期间体积增加。无症状孕妇的超声检查可见胆结石和胆泥，通常在产后消退；然而，一小部分 (0.8%) 的女性会在产后一年内患上急性胆囊炎。怀孕期间也可见急性胆囊炎。初始管理包括抗生素和静脉输液。一般来说，胆囊切除术是在分娩后进行的。然而，对保守治疗无反应的患者应及时行腹腔镜胆囊切除术。其他疾病如胆总管结石/胆管炎和胆石性胰腺炎应照常处理。ERCP 和括约肌切开术可以从孕中期开始进行。

怀孕期间预先存在的肝病

鉴于大多数患者处于病理性无排卵状态或已过了生育年龄，因此在临床情况下很少见到患有慢性肝病的孕妇。但是，经常会遇到以下情况：

肝硬化：据报道，肝硬化患者的妊娠对肝脏没有任何不良影响；然而，肝硬化并发症并不罕见，例如肝性脑病/昏迷、腹水和肝功能下降，包括肝硬化妊娠患者的黄疸恶化。由于怀孕期间有效循环容量增加，孕妇仍处于原有门静脉高压恶化的高风险中。肝硬化孕妇应在妊娠前或妊娠中期进行上消化道内镜检查，以评估和可能治疗静脉曲张。尽管妊娠期间有静脉曲张出血的报道，但仍不清楚妊娠患者的发生率是否高于非妊娠患者。患有门静脉高压症的肝硬化孕妇可以使用非选择性β受体阻滞剂（在整个孕期都是安全的）或在孕前或孕期结扎静脉曲张进行预防性治疗；然而，应观察新生儿是否有副作用，如心动过缓和服用 β 受体阻滞剂导致的低糖水平。孕妇腹水的存在通常与胎儿结局不良有关。除非另有说明，肝硬化孕妇的一般分娩方式是阴道分娩。所有患有慢性肝病的孕妇都应该在高危妊娠病房接受产科医生、肝病专家的治疗，最好靠近肝移植中心。

自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎在年轻女性中更为常见，因此了解自身免疫性肝炎患者的妊娠管理至关重要。自身免疫性肝炎的特征是高血清丙种球蛋白浓度和升高的 ALT 水平。它可以以无症状、急性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭的形式出现，并与不孕症（无排卵）有关；然而，女性在成功治疗自身免疫性肝炎后通常会恢复生育能力。通常的治疗包括泼尼松和硫唑嘌呤。妊娠前自身免疫性肝炎的成功治疗通常会导致妊娠顺利，因为妊娠期间自身免疫性肝炎的活动通常会降低。单独使用泼尼松可用于妊娠期自身免疫性肝炎。硫唑嘌呤被标记为 D 类药物，但它仍然可以在怀孕期间以较低剂量使用。胎盘是硫唑嘌呤和代谢物的相对屏障。即使母亲正在服用皮质类固醇或硫唑嘌呤，也允许母乳喂养。除了适当的治疗外，自身免疫性肝炎仍然与增加产妇死亡、胎儿丢失和早产的风险有关。

威尔逊病：与大多数其他肝脏疾病一样，威尔逊病与不孕症有关，通常在治疗后会消退。威尔逊病的常用治疗方法是螯合药物，例如 D-青霉胺、曲恩汀和锌。需要强调的是，Wilson 病患者在怀孕期间应接受不间断的治疗，因为未经治疗的 Wilson 病与不良的母胎结局相关，例如流产、死产和早产。螯合剂通常具有不同程度的致畸性，锌是怀孕期间最安全的螯合剂。一般来说，螯合剂的剂量在妊娠早期和晚期降低，以降低致畸风险。D-青霉胺或曲恩汀仍可使用，但剂量较低且有致畸风险。对于 D-青霉胺尤其如此，胎儿有发生短暂性甲状腺功能减退症的风险。如果母亲服用 D-青霉胺，应避免母乳喂养。

妊娠期肝病基因检测临床意义

怀孕期间的肝病管理起来可能非常复杂，因此需要多专家的治疗。确定潜在的病因很重要，因为它将指导适当的治疗。鉴于怀孕期间独特的许多肝脏疾病的各种重叠，广泛的鉴别诊断和深入了解对于及时和正确的管理至关重要。

妊娠期肝病基因检测其他问题

肝移植和肝病专家会诊

据报道，肝移植后的妇女可以安全怀孕；但是，建议至少等待一年后再尝试怀孕。这是为了在肝移植后为免疫抑制剂提供足够的时间以达到更安全的状态。在肝移植环境中肾功能不全的患者与母胎结局不佳有关。应在该人群怀孕期间加强对一般性和机会性感染的监测。服用免疫抑制药物时应避免母乳喂养。尽管已经报道了怀孕期间的肝移植（在 HELLP 或 AFLP 等情况下），但这是一个非常高风险的手术，通常在终止妊娠的情况下进行管理，因为孕产妇的生存和支持是首要任务。

建议早期咨询和肝病专家的参与来管理怀孕期间的肝脏疾病。应该对患有肝病的孕妇进行有关怀孕期间可能发生的潜在风险和并发症的教育。还应与患者讨论有关分娩方式和未来妊娠风险的详细咨询。