【佳学基因检测】胰腺癌靶向药物治疗基因检测的基因解码依据

RAF/MEK/ERK信号通路在癌症中的作用

在癌症中，控制细胞生长、分化和存活的RAF/MEK/ERK途径通常上调。肿瘤与癌症的基因解码表明这种上调的协调者是小GTPase KRAS，它在95%的癌症患者中发生突变。胰腺导管腺癌(PDAC)中最常见的KRAS突变是G12位的取代，其中KRASG12D（41%）、KRASG12V（34%）和KRASG12R（16%）最常见，G12C（1-2%）最少。KRAS以其活性GTP结合形式通过二聚化和磷酸化促进RAF激酶活化，导致其底物MEK激酶磷酸化。MEK磷酸化并激活末端激酶ERK。激活的ERK调节促生长转录。RAF/MEK/ERK通路是KRAS驱动的胰腺导管腺癌(PDAC)启动和进展的关键效应通路。因此，除了针对RAF/MEK/ERK通路的关键成员的靶向努力外，几种药物，靶向该通路的不同成分，包括上游表皮生长因子受体（EGFR）家族成员和RAF/MEK/ERK通路调节因子Src同源性包含蛋白酪氨酸磷酸酶2（SHP2）和七子同源物1（SOS1），已被广泛探索用于胰腺导管腺癌(PDAC)的治疗干预。

胰腺癌靶向药物治疗如何选择治疗靶点

EGFR家族抑制

最初的努力是针对上游经常失调的EGFR/人表皮生长因子受体2（HER2或ERBB2）信号传导。埃洛替尼是一种EGFR抑制剂，与吉西他滨（一种一线化疗）联合治疗晚期胰腺导管腺癌(PDAC)患者，显示出适度的生存益处。当埃洛替尼与吉西他滨和nab-紫杉醇（一种微管蛋白聚合稳定剂）联合使用时，尽管观察到毒性，但它仍表现出一些临床效果。然而，将西妥昔单抗（一种抗EGFR的单克隆抗体）与吉西他滨联合使用并没有显示出改善的结果。类似地，拉帕替尼（一种针对HER2和EGFR的双酪氨酸激酶抑制剂）与吉西他滨或卡培他滨的组合没有显示出任何疗效。为了改善这些结果，第二代ERBB家族抑制剂阿法替尼与吉西他滨联合使用。阿法替尼分别与EGFR的半胱氨酸797以及HER2和人表皮生长因子受体4（ErB4/HER4）中相应的半胱氨酸805和803共价结合，抑制由ERBB家族成员形成的所有同源和异源二聚体的下游信号传导。然而，同样，这种组合没有显示出任何疗效。随后的临床研究基于临床前协同证据，评估了EGFR与RAF/MEK/ERK通路成分（如BRAF和MEK）的联合抑制作用。这些研究将埃洛替尼与多激酶RAF抑制剂索拉非尼或MEK抑制剂selumetinib组合，但显示出适度的活性。最近，在埃洛替尼和吉西他滨中加入EGFR单克隆抗体帕尼单抗，尽管观察到毒性，但总体存活率很小，但显著延长。总的来说，这些研究没有显示出足够的有效性证据。这与回顾性分析的结论一致，该结论表明EGFR和KRAS的改变不能预测患者从抗EGFR治疗中获益。然而，在一项临床前研究中，高选择性不可逆EGFR/HER2抑制剂奈拉替尼抑制了胰腺导管腺癌(PDAC)细胞中的KRAS突变水平。在一项针对晚期RAS突变实体瘤患者的临床试验中，正在评估奈拉替尼与组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂丙戊酸钠联合使用的疗效。

Drug(s)	Target(s)	Second Drug(s)	Second Target(s)	Phase	Clinical Study Code
Neratinib	EGFR, ERBB2/HER2	Divalproex sodium (Valproate)	HDAC	I/II	NCT03919292
Vemurafenib	BRAFV600E/K	Sorafenib	RAF	II	NCT05068752
Lilirafenib	BRAF	Mirdametinib	MEK	I	NCT03905148
Tovorafenib	RAF	Pimasertib	MEK	I/II	NCT04985604
Avutometinib	MEK, RAF	Defactinib	FAK	I/II	NCT05669482
ABM-168	MEK			I	NCT05831995
Binimetinib	MEK	Hydroxychloroquine	Autophagy	I	NCT04132505
Binimetinib	MEK	Encorafenib	RAFV600E/K	II	NCT04390243
Binimetinib	MEK	Palbociclib	CDK4/6	II	NCT05554367
Trametinib	MEK	Hydroxychloroquine	Autophagy	I	NCT03825289
Trametinib	MEK	Ruxolitinib	JAK1/JAK2	I	NCT04303403
Cobimetinib	MEK	Calaspargase pegol-mnkl (Asparlas)	Asparagine	I	NCT05034627
IMM-1-104	MEK			I/II	NCT05585320
Temuterkib	ERK	RMC-4630	SHP2	I	NCT04916236
Temuterkib	ERK	Hydroxychloroquine sulfate	Autophagy	II	NCT04386057
Ulixertinib	ERK	Palbociclib	CDK4/6	I	NCT03454035
ERAS-007	ERK	Encorafenib Palbociclib Cetuximab *	BRAFV600E/K CDK4/6 EGFR	I/II	NCT05039177
BI-1701963	SOS1	Adagrasib	KRASG12C	I	NCT04975256
BI-1701963	SOS1	Trametinib	MEK	I	NCT04111458
HBI-2376	SHP2			I	NCT05163028
JAB-3068	SHP2			I/II	NCT03565003
JAB-3312	SHP2			I	NCT04045496
JAB-3312	SHP2	Binimetinib Pembrolizumab * Sotorasib Osimertinib	MEK PD-1 KRASG12C EGFR	I/II	NCT04720976
BBP-398	SHP2	Sotorasib	KRASG12C	I	NCT05480865
RMC-6291	KRASG12C			I	NCT05462717
RMC-6291	KRASG12C	RMC-6236	RAS (pan-mutant and wild-type)	I	NCT06128551
HBI-2438	KRASG12C			I	NCT05485974
LY3537982	KRASG12C			I	NCT04956640
JAB-21822	KRASG12C			II	NCT06008288
JAB-21822	KRASG12C	Cetuximab *	EGFR	I/II	NCT05002270
JAB-21822	KRASG12C	JAB-3312	SHP2	I/II	NCT05288205
Adagrasib	KRASG12C			I	NCT05634525
Adagrasib	KRASG12C	TNO155	SHP2	I/II	NCT04330664
Adagrasib	KRASG12C	Afatinib Cetuximab * Pembrolizumab *	EGFR/HER2 EGFR PD-1	I	NCT03785249
Adagrasib	KRASG12C	Olaparib	PARP	I	NCT06130254
Adagrasib	KRASG12C	BMS-986466 † −/+ cetuximab *	NLRP3 EGFR	I/II	NCT06024174
Adagrasib	KRASG12C	MRTX0902	SOS1	I/II	NCT05578092
BPI-421286	KRASG12C			I	NCT05315180
BI-1823911	KRASG12C	BI-1701963	SOS1	I	NCT04973163
Divarasib	KRASG12C	Atezolizumab * Cetuximab * Bevacizumab * Erlotinib GDC-1971 Inavolisib	PD-L1 EGFR VEGFA EGFR SHP2 PI3Kα	I	NCT04449874
Garsorasib	KRASG12C			I	NCT04585035
JNJ-74699157	KRASG12C			I	NCT04006301
JDQ443	KRASG12C	TNO155 Tislelizumab *	SHP2 PD-1	I/II	NCT04699188
MK-1084	KRASG12C	Pembrolizumab *	PD-1	I	NCT05067283
Sotorasib	KRASG12C			I/II	NCT03600883
Sotorasib §	KRASG12C			II	NCT04185883
Sotorasib	KRASG12C			I	NCT04380753
Sotorasib	KRASG12C	Panitumumab *	EGFR	II	NCT05638295
Sotorasib	KRASG12C	Panitumumab*	EGFR	II	NCT05993455
Sotorasib	KRASG12C	DCC-3116 †	ULK1/2	I/II	NCT04892017
Sotorasib	KRASG12C	Zotatifin †	eIF4A	I/II	NCT04092673
MRTX1133	KRASG12D			I/II	NCT05737706
RMC-9805	KRASG12D			I	NCT06040541
HRS-4642	KRASG12D			I	NCT05533463
RMC-6236	RAS (pan-mutant and wild-type)			I	NCT05379985
RSC-1255	RAS (pan-mutant and wild-type)			I	NCT04678648

RAF/MEK/ERK通路成分抑制

RAF抑制

早期尝试在未经选择的晚期胰腺导管腺癌(PDAC)患者中靶向BRAF，使用BRAF抑制剂索拉非尼与吉西他滨联合使用，没有显示出任何益处。这可能是因为索拉非尼是一种多激酶抑制剂，其临床活性通常归因于脱靶抑制。目前临床上可用的BRAF抑制剂（vemurafenib、dabrafenib和encorafenib）的使用已被美国食品药品监督管理局批准用于BRAFV600E突变型转移性黑色素瘤，但不用于RAS突变型肿瘤。BRAFV600E癌蛋白作为单体发出信号，目前的BRAF抑制剂靶向并抑制BRAF单体。然而，这种选择性限制了它们在RAS驱动的肿瘤中的有效性，其中RAF（BRAF和CRAF）以二聚体的形式发出信号。此外，在RAS突变肿瘤中，这些RAF抑制剂通过诱导野生型RAF二聚化来促进丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号的反常激活。抑制二聚体和单体的下一代RAF抑制剂目前正在临床开发中。这些RAF抑制剂诱导最小程度的反常激活，并在RAS突变肿瘤中显示出临床前活性。一项测试下一代RAF抑制剂利拉芬尼疗效的临床试验，包括KRAS突变型胰腺导管腺癌(PDAC)患者，报告称稳定的疾病是最佳反应。此外，目前的第二项临床试验正在评估利拉芬尼与MEK抑制剂米达美替尼联合治疗晚期或难治性实体瘤的疗效。另一项临床试验正在评估维拉非尼和索拉非尼联合治疗KRAS突变型胰腺导管腺癌(PDAC)患者的疗效，这些患者在标准化疗中取得了进展。

激活BRAF改变约占KRAS野生型胰腺导管腺癌(PDAC)的30%，占所有胰腺导管腺癌(PDAC)病例的2%。这些最常见的包括位置V600的取代，最常见的是BRAFV600E。BRAF突变与KRAS突变相互排斥，通常与不良预后相关。多种临床前BRAF突变模型表明，BRAF和MEK抑制剂的组合可以靶向这些改变。此外，BRAFV600E在胰腺导管腺癌(PDAC)基因工程小鼠模型中的表达足以诱导胰腺上皮内瘤变病变的形成，揭示了RAF/MEK/ERK途径在胰腺导管腺癌(PDAC)肿瘤发生中的核心作用。此外，在患者衍生的胰腺导管腺癌(PDAC)原位小鼠模型中，用MEK抑制剂曲美替尼或二甲替尼治疗可抑制肿瘤。使用BRAF和MEK抑制剂在KRAS野生型胰腺导管腺癌(PDAC)中靶向BRAFV600E的分子，已在几例患者在一线化疗后进展的病例报告中报道。一例BRAF突变型晚期胰腺导管腺癌(PDAC)患者的病例报告称，vemurafenib联合曲美替尼治疗对肿瘤有客观反应。基因解码基因检浊报道了一例患有转移性BRAFV600E突变型胰腺导管腺癌(PDAC)的患者，该患者对达非尼加曲美替尼治疗几乎完全有反应。值得注意的是，患者在复发后成功地再次接受了该方案的治疗。两名BRAF突变型胰腺导管腺癌(PDAC)患者在与达巴芬尼和曲美替尼联合治疗后，碳水化合物抗原19-9水平（一种胰腺导管腺癌(PDAC)相关的肿瘤抗原）显著降低。佳学基因胰腺癌基因解码报道了维穆拉非尼加曲美替尼给药后晚期转移性胰腺导管腺癌(PDAC)的部分反应。在最近的一份病例报告中，两名BRAFV600E突变型胰腺导管腺癌(PDAC)患者对达非尼和曲美替尼联合治疗表现出良好的反应。其他基因解码基因检测报道，在BRAF突变患者中，在吉西他滨和nab紫杉醇中加入MEK抑制剂cobimetinib后，16个月的治疗完全有反应。此外，一项临床试验正在进行中，评估在BRAFV600E突变型胰腺导管腺癌(PDAC)患者中安可非尼与MEK抑制剂二甲替尼的组合。

MEK抑制

尽管有前景的临床前证据表明在胰腺导管腺癌(PDAC)中使用MEK抑制剂可以有效抑制MAPK通路，但早期临床试验显示疗效有限。与单独的吉西他滨相比，MEK抑制剂曲美替尼或匹马塞替布与吉西他宾联合使用没有显示出任何益处。值得注意的是，MEK抑制剂雷美替尼与吉西他滨的联合用药耐受性良好，客观有效率为23%，KRAS野生型患者的疗效得到改善。相比之下，在晚期胰腺导管腺癌(PDAC)患者中，对selumetinib与卡培他滨化疗或selumetinb和AKT抑制剂MK-2206与奥沙利铂-5-氟尿嘧啶化疗的双重MEK和蛋白激酶B（AKT）激酶抑制的评估没有显示出任何疗效。另一项关于曲美替尼与哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）抑制剂依维莫司联合的研究显示出适度的临床疗效，尽管它无法确定这两种化合物的最佳剂量。此外，当曲美替尼与CDK4/6抑制剂ribociclib联合使用时，没有任何益处，研究终止。同样，在转移性胰腺导管腺癌(PDAC)患者中，在二甲替尼与聚腺苷二磷酸（ADP）核糖聚合酶（PARP）抑制剂塔拉佐帕尼或程序性死亡1（PD-1）配体1（PD-L1）抑制剂阿维鲁单抗的组合中，未观察到客观反应。有趣的是，临床前证据表明，具有KRASG12R（PDAC中第三常见的KRAS突变（16%））的胰腺肿瘤对MEK或ERK抑制更敏感。这得到了用MEK抑制剂治疗KRASG12R突变胰腺导管腺癌(PDAC)患者的临床益处的证明。最近，一项I期临床试验评估了ABM-168，这是一种新型小分子、变构、高选择性MEK抑制剂，适用于患有晚期实体瘤（包括胰腺癌）的成年人，这些人已确认RAS、RAF或神经纤维瘤病1型（NF-1）突变。另一项正在进行的临床研究是测试MEK抑制剂cobimetinib与calaspargase pegol-mnkl（天冬酰胺）酶的组合，该酶阻断非必需氨基酸天冬酰胺的生物合成，导致癌症细胞饥饿。

ERK抑制

ERK抑制剂的临床开发为直接抑制ERK阻断MAPK通路的致癌转录输出带来了希望。然而，使用ERK抑制剂对抗RAS突变肿瘤（包括胰腺导管腺癌(PDAC)）的早期临床试验并不成功。在最近的一项研究中，ERK抑制在KRAS突变体胰腺导管腺癌(PDAC)中诱导自噬，并且分别使用SCH772984和氢氯喹的双重ERK和自噬抑制导致PDAC临床前模型中的抗肿瘤活性增强。几项临床研究正在测试羟氯喹与binimetinb、trametinib或ERK抑制剂temuterkib联合使用的协同作用。细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）是活化/磷酸化ERK的下游靶点，有证据表明分别使用ulixertinib和palbociclib对ERK和CDK4/6的双重抑制具有抗肿瘤活性。

RAF/MEK/ERK通路调节因子抑制

SHP2抑制

SHP2抑制剂的发现揭示了KRAS突变肿瘤对SHP2的依赖性。此外，几项研究表明，SHP2抑制可防止受体酪氨酸激酶（RTK）介导的MEK或BRAF抑制剂引起的适应性耐药性的发展。因此，已经对使用小分子抑制剂共靶向SHP2和MEK或ERK进行了临床前研究，在包括胰腺导管腺癌(PDAC)在内的各种KRAS突变肿瘤中显示出有希望的结果。在另一种策略中，SHP2抑制剂与最近开发的等位基因特异性KRASG12C抑制剂相结合，以克服野生型RAS介导的适应性耐药性的发展。通过两项临床试验对这种方法进行了评估，这两项试验分别测试了SHP2抑制剂与KRAS G12C抑制剂、TNO155与MRTX849和JAB-3312与JAB-21822在患有晚期实体瘤的KRASG12C-突变患者中的组合。SHP2抑制的另一个方面是其已报道的免疫调节功能。基于这一证据，SHP2和KRASG12C抑制剂的组合可以通过破坏从肿瘤微环境到癌症细胞的MAPK激活信号来促进抗肿瘤免疫。

SOS1抑制

在临床前胰腺导管腺癌(PDAC)模型中，已表明SOS1对RAS-突变的癌症细胞的存活至关重要。破坏SOS1-RAS相互作用的小分子SOS1抑制剂已被开发用于治疗KRAS突变癌症。最近，据报道，选择性SOS1抑制剂BI-3406可降低KRAS驱动的癌症模型中GTP-结合的RAS水平和肿瘤生长。此外，在KRAS突变的异种移植物模型中，用曲美替尼联合治疗BI-3406导致持续的RAF/MEK/ERK通路抑制和肿瘤抑制，克服了通路反馈再激活。相应的临床化合物BI-1701963在KRAS突变实体瘤（包括胰腺导管腺癌(PDAC)）的临床试验中进行了测试，初步数据显示其具有良好的耐受性和适度的活性。目前的第二阶段研究正在评估BI-1701963与曲美替尼联合用药的有效性。

KRAS抑制

Sotolasib是第一种选择性靶向KRASG12C的小分子抑制剂，为体内活性提供了证据。Adagrasib是另一种KRAS G12C抑制剂，在KRAS G12C-突变肿瘤中显示出临床活性，包括胰腺导管腺癌(PDAC)。这两种抑制剂均经FDA批准用于KRASG12C-非小细胞癌症（NSCLC），使KRASG12C处于非活性GDP-结合状态，目前已列入国家癌症综合网络（NCCN）临床实践指南中，用于其他KRAS G12C-肿瘤组织学，包括胰腺癌和结直肠癌。另一种更有效的GDP-结合的KRASG12C抑制剂，二拉西布，与各种抗癌疗法相结合，在一小部分携带KRAS G12D突变的胰腺癌患者中显示出有希望的临床益处。然而，KRAS G12C突变在胰腺导管腺癌(PDAC)中的低患病率（1-2%）限制了该方法的适用性。幸运的是，MRTX1133是一种“游戏规则改变者”化合物，已被开发出来选择性靶向KRASG12D。MRTX1133目前正在进行临床评估，而其他靶向KRAS G12D的新化合物（HRS-4642，RMC-9805）也正在I期临床试验中进行评估。一种新的非共价泛KRAS抑制剂可防止野生型KRAS和一系列KRAS突变体的激活，不包括G12R和Q61L/K/R，同时保留NRAS和HRAS异构体（Kim）。这种pan-KRAS抑制剂在各种模型中显示出临床前抗肿瘤活性，表明其对KRAS-驱动的癌症（包括癌症）患者具有广泛的治疗意义。ADT-007是另一种泛KRAS抑制剂，在体外和体内临床前胰腺导管腺癌(PDAC)模型中抑制GTP与突变型和野生型KRAS的结合，阻断致癌KRAS信号传导并调节T细胞活化。最近，针对突变型和野生型RAS的活性GTP结合态RAS（ON）的三复合物抑制剂对KRAS G12V突变型癌症显示出有希望的结果。这些抑制剂中的第一种，RMC-6232，与RAS（ON）和丰富的细胞内伴侣蛋白亲环蛋白a形成三复合物，在空间上抑制RAS与其效应物的结合。RMC-6232正在KRAS G12突变肿瘤的I期临床试验中进行评估，并且似乎对KRAS 12位（G12X）突变有效，包括G12D、G12V和G12R，在临床前细胞体外和体内异种移植物PDAC模型中诱导RAS途径激活的持久抑制。

如何解决药物毒性问题

随着研究人员探索胰腺癌症靶向治疗组合的动态空间，最近进展的乐观情绪因合并两种抑制剂靶向RAF/MEK/ERK途径或与其他靶点组合的方案（如阿法替尼和曲美替尼双重抑制的情况）中潜在的重叠毒性而减弱。靶向RAF/MEK/ERK途径的上游调节因子SHP2和SOS1是有希望的，但同时也引起了人们对意想不到的靶向毒性的担忧，如明显的剂量相关细胞减少所证明的。将KRAS G12C抑制剂索托拉西布与抗PD1和抗PD-L1单克隆抗体pembrolizumab和atezolizumab分别结合的临床试验显示，肝毒性增加。驱动这些毒性的机制仍然难以捉摸，这引发了从靶向治疗引发的免疫介导作用增强到潜在的脱靶共价蛋白-药物偶联物导致肝损伤，并因系统免疫激活而加剧的各种假说。有趣的是，基因泰克的GDC-6036是一种低剂量给药的KRAS G12C抑制剂，在I期测试中显示出肝毒性降低，这表明剂量调整可能在减轻不良反应方面发挥关键作用。RMC-6236三复合物的临床前研究表明，在抑制活性RAS（ON）方面取得了成功，包括KRASG12C抑制剂的获得性耐药性病例，但亲环素A的普遍存在带来了治疗窗口和潜在脱靶活性的不确定性。在治疗癌症取得突破的希望中，毒性挑战强调了仔细探索治疗计划、调整和深入理解复杂信号通路中复杂相互作用的迫切需要。

(责任编辑：佳学基因)

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